Carboncino su carta. mm 291x211. Monogrammato in alto a destra e titolato in basso a sinistra.
Alcune leggere pieghe; al margine destro, due piccole mancanze di supporto. Poche e trascurabili macchioline e ossidazione dell'inchiostro di un numero manoscritto al verso all'angolo inferiore destro, visibile anche al recto.